Wniosek o wpis/zmianę wpisu do rejestru działalności regulowanej w zakresie odbierania odpadów komunalnych od właścicieli nieruchomości + oświadczenie przedsiębiorcy

……………………….……………….……. …………………………….

(firma przedsiębiorcy, oznaczenie siedziby lub imię i nazwisko przedsiębiorcy) (miejscowość i data)

………………………………………………..

(adres zamieszkania albo siedziby przedsiębiorcy)

……………………………………………….

(nr w rejestrze przedsiębiorców albo ewidencji działalności gospodarczej)

…………………………………………..….

(NIP) / (REGON)*

Wójt

Gminy Krokowa

WNIOSEK

o wpis / zmianę wpisu** do rejestru przedsiębiorców odbierających odpady komunalne od właścicieli nieruchomości z terenu Gminy Krokowa.

Na podstawie art. 9c ust. 3 ustawy o utrzymaniu czystości i porządku w gminach (t.j. Dz. U. z 2012 r., poz. 391, ze zm.) wnoszę o dokonanie wpisu w rejestrze przedsiębiorców odbierających odpady komunalne od właścicieli nieruchomości z terenu Gminy Krokowa dla

…………………………………………………………………………………………………..

(nazwa i adres przedsiębiorcy)

Rodzaj odbieranych odpadów komunalnych:

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….…………………

……………………………………………….

(podpis przedsiębiorcy lub osoby uprawnionej do reprezentowania

przedsiębiorcy ze wskazaniem imienia i nazwiska oraz pełnionej funkcji)

Załączniki:

- wypełniony druk - OŚWIADCZENIE

- dowód uiszczenia opłaty skarbowej w wysokości 50,00 zł (opłata nie dotyczy podmiotu, który na dzień 01.01.2012 r. posiada zezwolenie na odbiór odpadów komunalnych).

* Należy wpisać w przypadku posiadania przez przedsiębiorcę tego numeru.

** niepotrzebne skreślić

……………………………….

(miejscowość i data)

……………………….……………….…….

(firma przedsiębiorcy, oznaczenie siedziby lub imię i nazwisko przedsiębiorcy)

………………………………………………..

(adres zamieszkania albo siedziby przedsiębiorcy)

………………………………………………

(tel./fax/e-mail)

OŚWIADCZENIE

Na podstawie art. 9c. ustawy o utrzymaniu czystości i porządku w gminach (t.j. Dz. U. z 2012 r., poz. 391, ze zm.) oświadczam, że:

1. dane zawarte we wniosku o wpis do rejestru przedsiębiorców odbierających odpady komunalne od właścicieli nieruchomości z terenu Gminy Krokowa są kompletne i zgodne z prawdą;

2. znane mi są i spełniam warunki wykonywania działalności gospodarczej w zakresie odbierania odpadów komunalnych od właścicieli nieruchomości, określone w ustawie z dnia 13 września 1996 r. o utrzymaniu czystości i porządku w gminach (Dz. U. z 2005 r. Nr 236, poz. 2008, z późn. zm.).

Jednocześnie oświadczam, że jestem świadomy odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233 § 1 kodeksu karnego przewidującego karę pozbawienia wolności do lat 3 za składanie fałszywych zeznań.

……………………………………………….

(podpis przedsiębiorcy

lub osoby uprawnionej do reprezentowania

z podaniem pełnionej funkcji)

Załączniki do pobrania

Lp.	Plik	Data dodania	Liczba pobrań
1	wniosek o wpis do rejestru + oświadczenie.doc (DOC, 29.50Kb)	2013-09-02 14:05:17	779 razy

Metadane - wyciąg z rejestru zmian

Akcja	Osoba	Data
Dodanie dokumentu:	Aleksandra Miłosz-Kaliszuk	02-09-2013 14:05:17
Osoba, która wytworzyła informację lub odpowiada za treść informacji:	Aleksandra Miłosz-Kaliszuk	02-09-2013
Ostatnia aktualizacja:	Aleksandra Miłosz-Kaliszuk	02-09-2013 14:05:17