wniosek o wydanie zezwolenia

………………………….. ……………………., dn…………….

…………………………

Tel. …………………….

WÓJT GMINY KROKOWA

ul. Szkolna 2, 84-110 Krokowa

WNIOSEK

o udzielenie zezwolenia

na prowadzenie działalności w zakresie ochrony przed bezdomnymi zwierzętami

Imię i nazwisko przedsiębiorcy lub nazwa firmy:

.................................................................................................................................................................

2. Adres zamieszkania lub siedziba przedsiębiorcy (adres do korespondencji jeśli jest inny):......................................................................................................................................................

3. Numer identyfikacji podatkowej (NIP): .......................................................................................

4. Określenie przedmiotu działalności (np. wyłapywanie, przetrzymywanie, transport):

…………………………………………………………………………………………………............

…………………………………………………………………………………………………...........

5. Określenie obszaru działalności (w granicach administracyjnych Gminy Krokowa):

a. miejsce przetrzymywania wyłapanych zwierząt (numer działki, obręb, tytuł prawny, jeśli dotyczy)..................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

6. Określenie środków technicznych jakimi dysponuje ubiegający się o udzielenie zezwolenia na prowadzenie działalności objętej wnioskiem:

a. sprzęt specjalistyczny przeznaczony do wyłapywania i obezwładniania zwierząt

………………..………………………………………………………………………………………...……………………………………………………………………………………………...................

b. oznakowany środek transportu przystosowany do przewozu wyłapanych zwierząt

…………………………………………………………………………………………………............

c. inne ……………….……………………………………………………………..…………............

…………………………………………………………………………………………………...........

7. Informacja dotycząca stosowanych technologii lub przewidzianych do stosowania przy świadczeniu usług w zakresie działalności objętej wnioskiem:

…………………………………………………………………………………………………............

………………………………………………………………………………………………………....

8. Proponowane zabiegi z zakresu ochrony środowiska i ochrony sanitarnej planowane po zakończeniu działalności:

................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

9. Określenie terminu podjęcia działalności objętej wnioskiem oraz zamierzonego czasu jej prowadzenia:

Wnioskuję o wydanie zezwolenie na prowadzenie działalności w zakresie ochrony przed bezdomnymi zwierzętami. Prawdziwość danych zawartych we wniosku potwierdzam poniższym podpisem.

………………… dnia, ................. .......................................................................

^{czytelny podpis osoby uprawnionej}

Załączniki:

Zaświadczenie lub oświadczenie o braku zaległości podatkowych i zaległości w płaceniu składek na ubezpieczenie zdrowotne lub społeczne. Składając oświadczenie przedsiębiorca jest obowiązany do zawarcia w nim klauzuli następującej treści: „Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia”.
zaświadczenie o wpisie do ewidencji gospodarczej lub odpisu z krajowego rejestru sądowego.
Dokument potwierdzający tytuł prawny do dysponowania miejscem przetrzymywania wyłapanych zwierząt przed przekazaniem ich do schroniska (jeśli dotyczy).
Dokument potwierdzający zapewnienie o gotowości do odbioru wyłapanych zwierząt przez podmiot prowadzący schronisko dla zwierząt (np. umowa, porozumienie).
Dokument potwierdzający zapewnienie odbioru zwłok zwierzęcych przez przedsiębiorcę prowadzącego działalność w zakresie odbioru i unieszkodliwiania zwłok zwierzęcych i ich części (np. umowa, porozumienie).
Oświadczenie o odbyciu szkolenia w zakresie wyłapywania zwierząt przez osoby zatrudnione przy wyłapywaniu( minimum 2 osoby).
Dokument potwierdzający stałą współpracę z lekarzem weterynarii we wnioskowanym okresie.
Opinia Powiatowego Lekarza Weterynarii o środkach technicznych służących do wyłapywania i transportu zwierząt.
Potwierdzenie dokonania opłaty skarbowej za wydanie zezwolenia - 616 zł .

( opłatę należy wnieść na konto nr 83 8349 0002 0000 0169 2000 0010 lub uiścić w kasie UG Krokowa, czynnej od poniedziałku do piątku w godz. 8.00-14.00).

Inne ......................................................................................................................................................

Pouczenie:

1. Zgodnie z art. 9 ust.1b ustawy z dnia 13 września 1996 r. o utrzymaniu czystości
i porządku w gminach zezwolenie na prowadzenie działalności w zakresie ochrony przed bezdomnymi zwierzętami może zostać udzielone na czas określony, jednak nie dłużej niż na 10 lat.

2. Zgodnie z art. 8a ustawy z dnia 13 września 1996 r. o utrzymaniu czystości i porządku w gminach, przed podjęciem decyzji w sprawie wydania zezwolenia Wójt Gminy Krokowa może:

- wezwać przedsiębiorcę do uzupełnienia, w wyznaczonym terminie, jednak nie krótszym niż 14 dni, brakującej dokumentacji poświadczającej, że przedsiębiorca spełnia warunki określone przepisami prawa, wymagane do wykonywania działalności objętej zezwoleniem,

- dokonać kontrolnego sprawdzenia faktów podanych we wniosku o udzielenie zezwolenia w celu stwierdzenia, czy przedsiębiorca spełnia warunki wykonywania działalności objętej zezwoleniem.

3. Przedsiębiorca jest zobowiązany niezwłocznie zgłaszać Wójtowi Gminy Krokowa wszelkie zmiany danych określonych w zezwoleniu.

4. Przedsiębiorca ubiegający się o udzielenie zezwolenia powinien spełniać wymagania określone uchwałą Nr XXIX/314/2012 Rady Gminy Krokowa z dnia 15 listopada 2012 r. w sprawie wymagań, jakie powinien spełniać przedsiębiorca ubiegający się o uzyskanie zezwolenia na prowadzenie działalności w zakresie ochrony przed bezdomnymi zwierzętami bądź w zakresie prowadzenia schroniska dla bezdomnych zwierząt, grzebowiska zwłok zwierzęcych i ich części, spalarni zwłok zwierzęcych i ich części.

Załączniki do pobrania

Lp.	Plik	Data dodania	Liczba pobrań
1	wniosek o wydanie zezwolenia na wyłapywanie i tyransport bezdomnych zwierząt_Gm.Krokowa.doc (DOC, 43.50Kb)	2015-07-09 11:28:50	1142 razy

Metadane - wyciąg z rejestru zmian

Akcja	Osoba	Data
Dodanie dokumentu:	Aleksandra Miłosz-Kaliszuk	09-07-2015 11:28:50
Osoba, która wytworzyła informację lub odpowiada za treść informacji:	Iwona Tylicka	09-07-2015
Ostatnia aktualizacja:	Aleksandra Miłosz-Kaliszuk	09-07-2015 11:28:50