System Rada
Profile Radnych, komisje, interpelacje, kalendarz posiedzeń.
eWrota
BIPy jednostek organizacyjnych.
wniosek o wydanie zezwolenia
………………………….. ……………………., dn…………….
…………………………
…………………………
Tel. …………………….
WÓJT GMINY KROKOWA
ul. Szkolna 2, 84-110 Krokowa
WNIOSEK
o udzielenie zezwolenia
na prowadzenie działalności w zakresie ochrony przed bezdomnymi zwierzętami
Imię i nazwisko przedsiębiorcy lub nazwa firmy:
.................................................................................................................................................................
2. Adres zamieszkania lub siedziba przedsiębiorcy (adres do korespondencji jeśli jest inny):......................................................................................................................................................
3. Numer identyfikacji podatkowej (NIP): .......................................................................................
4. Określenie przedmiotu działalności (np. wyłapywanie, przetrzymywanie, transport):
…………………………………………………………………………………………………............
…………………………………………………………………………………………………...........
5. Określenie obszaru działalności (w granicach administracyjnych Gminy Krokowa):
a. miejsce przetrzymywania wyłapanych zwierząt (numer działki, obręb, tytuł prawny, jeśli dotyczy)..................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
6. Określenie środków technicznych jakimi dysponuje ubiegający się o udzielenie zezwolenia na prowadzenie działalności objętej wnioskiem:
a. sprzęt specjalistyczny przeznaczony do wyłapywania i obezwładniania zwierząt
………………..………………………………………………………………………………………...……………………………………………………………………………………………...................
b. oznakowany środek transportu przystosowany do przewozu wyłapanych zwierząt
…………………………………………………………………………………………………............
c. inne ……………….……………………………………………………………..…………............
…………………………………………………………………………………………………...........
7. Informacja dotycząca stosowanych technologii lub przewidzianych do stosowania przy świadczeniu usług w zakresie działalności objętej wnioskiem:
…………………………………………………………………………………………………............
………………………………………………………………………………………………………....
8. Proponowane zabiegi z zakresu ochrony środowiska i ochrony sanitarnej planowane po zakończeniu działalności:
................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
9. Określenie terminu podjęcia działalności objętej wnioskiem oraz zamierzonego czasu jej prowadzenia:
................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Wnioskuję o wydanie zezwolenie na prowadzenie działalności w zakresie ochrony przed bezdomnymi zwierzętami. Prawdziwość danych zawartych we wniosku potwierdzam poniższym podpisem.
………………… dnia, ................. .......................................................................
czytelny podpis osoby uprawnionej
Załączniki:
Zaświadczenie lub oświadczenie o braku zaległości podatkowych i zaległości w płaceniu składek na ubezpieczenie zdrowotne lub społeczne. Składając oświadczenie przedsiębiorca jest obowiązany do zawarcia w nim klauzuli następującej treści: „Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia”.
zaświadczenie o wpisie do ewidencji gospodarczej lub odpisu z krajowego rejestru sądowego.
Dokument potwierdzający tytuł prawny do dysponowania miejscem przetrzymywania wyłapanych zwierząt przed przekazaniem ich do schroniska (jeśli dotyczy).
Dokument potwierdzający zapewnienie o gotowości do odbioru wyłapanych zwierząt przez podmiot prowadzący schronisko dla zwierząt (np. umowa, porozumienie).
Dokument potwierdzający zapewnienie odbioru zwłok zwierzęcych przez przedsiębiorcę prowadzącego działalność w zakresie odbioru i unieszkodliwiania zwłok zwierzęcych i ich części (np. umowa, porozumienie).
Oświadczenie o odbyciu szkolenia w zakresie wyłapywania zwierząt przez osoby zatrudnione przy wyłapywaniu( minimum 2 osoby).
Dokument potwierdzający stałą współpracę z lekarzem weterynarii we wnioskowanym okresie.
Opinia Powiatowego Lekarza Weterynarii o środkach technicznych służących do wyłapywania i transportu zwierząt.
Potwierdzenie dokonania opłaty skarbowej za wydanie zezwolenia - 616 zł .
( opłatę należy wnieść na konto nr 83 8349 0002 0000 0169 2000 0010 lub uiścić w kasie UG Krokowa, czynnej od poniedziałku do piątku w godz. 8.00-14.00).
Inne ......................................................................................................................................................
Pouczenie:
1. Zgodnie z art. 9 ust.1b ustawy z dnia 13 września 1996 r. o utrzymaniu czystości
i porządku w gminach zezwolenie na prowadzenie działalności w zakresie ochrony przed bezdomnymi zwierzętami może zostać udzielone na czas określony, jednak nie dłużej niż na 10 lat.
2. Zgodnie z art. 8a ustawy z dnia 13 września 1996 r. o utrzymaniu czystości i porządku w gminach, przed podjęciem decyzji w sprawie wydania zezwolenia Wójt Gminy Krokowa może:
- wezwać przedsiębiorcę do uzupełnienia, w wyznaczonym terminie, jednak nie krótszym niż 14 dni, brakującej dokumentacji poświadczającej, że przedsiębiorca spełnia warunki określone przepisami prawa, wymagane do wykonywania działalności objętej zezwoleniem,
- dokonać kontrolnego sprawdzenia faktów podanych we wniosku o udzielenie zezwolenia w celu stwierdzenia, czy przedsiębiorca spełnia warunki wykonywania działalności objętej zezwoleniem.
3. Przedsiębiorca jest zobowiązany niezwłocznie zgłaszać Wójtowi Gminy Krokowa wszelkie zmiany danych określonych w zezwoleniu.
4. Przedsiębiorca ubiegający się o udzielenie zezwolenia powinien spełniać wymagania określone uchwałą Nr XXIX/314/2012 Rady Gminy Krokowa z dnia 15 listopada 2012 r. w sprawie wymagań, jakie powinien spełniać przedsiębiorca ubiegający się o uzyskanie zezwolenia na prowadzenie działalności w zakresie ochrony przed bezdomnymi zwierzętami bądź w zakresie prowadzenia schroniska dla bezdomnych zwierząt, grzebowiska zwłok zwierzęcych i ich części, spalarni zwłok zwierzęcych i ich części.
Załączniki do pobrania
Lp. | Plik | Data dodania | Liczba pobrań |
---|---|---|---|
1 | wniosek o wydanie zezwolenia na wyłapywanie i tyransport bezdomnych zwierząt_Gm.Krokowa.doc (DOC, 43.50Kb) | 2015-07-09 11:28:50 | 1084 razy |
Metadane - wyciąg z rejestru zmian
Akcja | Osoba | Data |
---|---|---|
Dodanie dokumentu: | Aleksandra Miłosz-Kaliszuk | 09-07-2015 11:28:50 |
Osoba, która wytworzyła informację lub odpowiada za treść informacji: | Iwona Tylicka | 09-07-2015 |
Ostatnia aktualizacja: | Aleksandra Miłosz-Kaliszuk | 09-07-2015 11:28:50 |