Logo BIP Logo ePUAP
Biuletyn Informacji Publicznej
herb jednostki
Gmina Krokowa
System Rada

System Rada
Profile Radnych, komisje, interpelacje, kalendarz posiedzeń.

System eBoi

eBoi
Jak załatwić sprawę?

System eWrota

eWrota
BIPy jednostek organizacyjnych.

wniosek o wydanie zezwolenia


………………………….. ……………………., dn…………….

…………………………

…………………………

Tel. …………………….

WÓJT GMINY KROKOWA

ul. Szkolna 2, 84-110 Krokowa

WNIOSEK

o udzielenie zezwolenia

na prowadzenie działalności w zakresie ochrony przed bezdomnymi zwierzętami

  1. Imię i nazwisko przedsiębiorcy lub nazwa firmy:

.................................................................................................................................................................

2. Adres zamieszkania lub siedziba przedsiębiorcy (adres do korespondencji jeśli jest inny):......................................................................................................................................................

3. Numer identyfikacji podatkowej (NIP): .......................................................................................

4. Określenie przedmiotu działalności (np. wyłapywanie, przetrzymywanie, transport):

…………………………………………………………………………………………………............

…………………………………………………………………………………………………...........

5. Określenie obszaru działalności (w granicach administracyjnych Gminy Krokowa):

a. miejsce przetrzymywania wyłapanych zwierząt (numer działki, obręb, tytuł prawny, jeśli dotyczy)..................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

6. Określenie środków technicznych jakimi dysponuje ubiegający się o udzielenie zezwolenia na prowadzenie działalności objętej wnioskiem:

a. sprzęt specjalistyczny przeznaczony do wyłapywania i obezwładniania zwierząt

………………..………………………………………………………………………………………...……………………………………………………………………………………………...................

b. oznakowany środek transportu przystosowany do przewozu wyłapanych zwierząt

…………………………………………………………………………………………………............

c. inne ……………….……………………………………………………………..…………............

…………………………………………………………………………………………………...........

7. Informacja dotycząca stosowanych technologii lub przewidzianych do stosowania przy świadczeniu usług w zakresie działalności objętej wnioskiem:

…………………………………………………………………………………………………............

………………………………………………………………………………………………………....

8. Proponowane zabiegi z zakresu ochrony środowiska i ochrony sanitarnej planowane po zakończeniu działalności:

................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

9. Określenie terminu podjęcia działalności objętej wnioskiem oraz zamierzonego czasu jej prowadzenia:

................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Wnioskuję o wydanie zezwolenie na prowadzenie działalności w zakresie ochrony przed bezdomnymi zwierzętami. Prawdziwość danych zawartych we wniosku potwierdzam poniższym podpisem.

………………… dnia, ................. .......................................................................

czytelny podpis osoby uprawnionej

Załączniki:

  1. Zaświadczenie lub oświadczenie o braku zaległości podatkowych i zaległości w płaceniu składek na ubezpieczenie zdrowotne lub społeczne. Składając oświadczenie przedsiębiorca jest obowiązany do zawarcia w nim klauzuli następującej treści: „Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia”.

  2. zaświadczenie o wpisie do ewidencji gospodarczej lub odpisu z krajowego rejestru sądowego.

  3. Dokument potwierdzający tytuł prawny do dysponowania miejscem przetrzymywania wyłapanych zwierząt przed przekazaniem ich do schroniska (jeśli dotyczy).

  4. Dokument potwierdzający zapewnienie o gotowości do odbioru wyłapanych zwierząt przez podmiot prowadzący schronisko dla zwierząt (np. umowa, porozumienie).

  5. Dokument potwierdzający zapewnienie odbioru zwłok zwierzęcych przez przedsiębiorcę prowadzącego działalność w zakresie odbioru i unieszkodliwiania zwłok zwierzęcych i ich części (np. umowa, porozumienie).

  6. Oświadczenie o odbyciu szkolenia w zakresie wyłapywania zwierząt przez osoby zatrudnione przy wyłapywaniu( minimum 2 osoby).

  7. Dokument potwierdzający stałą współpracę z lekarzem weterynarii we wnioskowanym okresie.

  8. Opinia Powiatowego Lekarza Weterynarii o środkach technicznych służących do wyłapywania i transportu zwierząt.

  9. Potwierdzenie dokonania opłaty skarbowej za wydanie zezwolenia - 616 zł .

( opłatę należy wnieść na konto nr 83 8349 0002 0000 0169 2000 0010 lub uiścić w kasie UG Krokowa, czynnej od poniedziałku do piątku w godz. 8.00-14.00).

  1. Inne ......................................................................................................................................................

Pouczenie:

1. Zgodnie z art. 9 ust.1b ustawy z dnia 13 września 1996 r. o utrzymaniu czystości
i porządku w gminach zezwolenie na prowadzenie działalności w zakresie ochrony przed bezdomnymi zwierzętami może zostać udzielone na czas określony, jednak nie dłużej niż na 10 lat.

2. Zgodnie z art. 8a ustawy z dnia 13 września 1996 r. o utrzymaniu czystości i porządku w gminach, przed podjęciem decyzji w sprawie wydania zezwolenia Wójt Gminy Krokowa może:

- wezwać przedsiębiorcę do uzupełnienia, w wyznaczonym terminie, jednak nie krótszym niż 14 dni, brakującej dokumentacji poświadczającej, że przedsiębiorca spełnia warunki określone przepisami prawa, wymagane do wykonywania działalności objętej zezwoleniem,

- dokonać kontrolnego sprawdzenia faktów podanych we wniosku o udzielenie zezwolenia w celu stwierdzenia, czy przedsiębiorca spełnia warunki wykonywania działalności objętej zezwoleniem.

3. Przedsiębiorca jest zobowiązany niezwłocznie zgłaszać Wójtowi Gminy Krokowa wszelkie zmiany danych określonych w zezwoleniu.

4. Przedsiębiorca ubiegający się o udzielenie zezwolenia powinien spełniać wymagania określone uchwałą Nr XXIX/314/2012 Rady Gminy Krokowa z dnia 15 listopada 2012 r. w sprawie wymagań, jakie powinien spełniać przedsiębiorca ubiegający się o uzyskanie zezwolenia na prowadzenie działalności w zakresie ochrony przed bezdomnymi zwierzętami bądź w zakresie prowadzenia schroniska dla bezdomnych zwierząt, grzebowiska zwłok zwierzęcych i ich części, spalarni zwłok zwierzęcych i ich części.

Załączniki do pobrania

Lp. Plik Data dodania Liczba pobrań
1 wniosek o wydanie zezwolenia na wyłapywanie i tyransport bezdomnych zwierząt_Gm.Krokowa.doc (DOC, 43KB) 2015-07-09 11:28:50 539 razy

Metadane - wyciąg z rejestru zmian

Akcja Osoba Data
Dodanie dokumentu: Aleksandra Miłosz-Kaliszuk 09-07-2015 11:28:50
Osoba, która wytworzyła informację lub odpowiada za treść informacji: Iwona Tylicka 09-07-2015
Ostatnia aktualizacja: Aleksandra Miłosz-Kaliszuk 09-07-2015 11:28:50